内科クリニックの外来経営に最も大きな影響を与えた近年の制度変更が、2024年度（令和6年度）診療報酬改定における生活習慣病管理料と特定疾患療養管理料の見直しです。高血圧・糖尿病・脂質異常症という、内科で日常的に扱う三大生活習慣病の管理料の算定構造が大きく変わりました。本記事では、生活習慣病管理料と特定疾患療養管理料の違いを整理し、内科クリニックが取るべき対応を厚生労働省の公式資料をもとに解説します。なお、具体的な点数や要件は告示・通知で定められるため、必ず一次情報で確認してください。
2024年改定の最大のポイント：対象疾患の除外
2024年改定における最大の変更点は、特定疾患療養管理料の対象疾患から、生活習慣病である糖尿病・脂質異常症・高血圧が除外されたことです。これにより、これら三疾患を主病として管理する場合は、原則として生活習慣病管理料での算定へとシフトすることになりました。
内科クリニックの多くは、これまで高血圧や糖尿病の患者に対して特定疾患療養管理料を算定してきました。今回の改定は、その日常診療の算定の根幹に直接影響するため、「対応漏れ＝収益への影響」に直結します。
生活習慣病管理料と特定疾患療養管理料の違い
両者は目的も算定要件も異なります。主な違いを整理します。
| 項目 | 生活習慣病管理料 | 特定疾患療養管理料 |
|---|---|---|
| 主な対象 | 脂質異常症・高血圧症・糖尿病を主病とする患者 | 厚労大臣が定める疾患（三大生活習慣病は除外） |
| 管理の内容 | 治療計画を策定し生活習慣を含む総合的な治療管理 | 治療計画に基づく療養上の管理 |
| 療養計画書 | 作成・交付が要件（(I)(II)で運用が異なる） | 不要 |
| 併算定 | 特定疾患療養管理料とは併算定不可 | 生活習慣病管理料とは併算定不可 |
生活習慣病管理料には、検査等を包括する(I)と、包括しない(II)の区分があります。どちらを算定するかで点数・運用・療養計画書の扱いが変わるため、自院の患者層と診療スタイルに合わせた選択が必要です。具体的な点数・施設基準・区分の詳細は、後掲の厚労省・地方厚生局の資料で確認してください。
内科クリニックが取るべき対応
改定に確実に対応するため、次のステップを踏むことをおすすめします。
- 対象患者の棚卸し：高血圧・糖尿病・脂質異常症を主病とする患者を洗い出し、算定区分を再整理する
- (I)か(II)かの方針決定：包括範囲・療養計画書の運用負担を踏まえ、自院に合う区分を決める
- 療養計画書の運用構築：作成・患者説明・交付の流れを、日常診療に無理なく組み込む（令和8年度改定で患者署名は不要になりましたが、作成・説明・交付は引き続き必要です）
- システムの改定対応確認：電子カルテ・レセコンが新しい算定ルールに対応しているか確認する
- 算定漏れ・返戻の点検：改定直後は算定ミスや返戻が起きやすいため、点検体制を強化する
特に負担が大きいのが、3の療養計画書の作成・交付の運用と、4・5のシステム対応・点検です。手作業での計画書作成や算定ルールの手動管理は、算定漏れや返戻の温床になりやすい領域です。
AIカルテによるシフト対応
ポテックが開発する「AIカルテ」は、レセコン一体型のクラウド電子カルテで、診療報酬改定にあわせてシステムが自動的にアップデートされます。生活習慣病管理料への移行に伴う算定ルールの変更にも、クリニック側の手動更新なしで追従できます。
さらに、文書AI下書き機能がカルテの記載内容をもとに療養計画書の下書きを自動生成し、作成・交付の負担を軽減します。AIレセチェック機能は、生活習慣病管理料と特定疾患療養管理料の併算定不可といったルールに沿って、算定漏れや過誤請求を事前に検知します。改定で複雑化した内科の算定を、システムが常時サポートします。
おわりに
2024年改定による特定疾患療養管理料から生活習慣病管理料へのシフトは、内科クリニックの外来算定の根幹に関わる重要な変更です。対象患者の棚卸し、区分の決定、療養計画書の運用、そしてシステムと点検体制の整備が対応の要となります。改定対応の負担を減らし算定漏れを防ぐには、改定に自動対応し、文書作成とレセチェックを支援する仕組みが有効です。
ポテックはAIカルテの提供を通じて、クリニックの皆様の最適な事業パートナーとして、医師や看護師・医事スタッフの働きやすさの改善はもちろん、クリニックとして実現したいことを最大限に叶えられるようサポートいたします。
詳細については、ぜひお問い合わせください。
参考・出典
- 令和6年度診療報酬改定について（厚生労働省）
- 生活習慣病の増加等に対応する効果的・効率的な疾病管理及び重症化予防の取組推進（厚生労働省）
- 特掲診療料 B000 特定疾患療養管理料（厚生労働省）
- 生活習慣病管理料の施設基準等（近畿厚生局）
点数・施設基準・区分の具体的な要件は年度・通知ごとに変わります。本記事では断定せず、必ず上記の公式ソースで最新情報をご確認ください。