眼科は検査の種類が多く、検査と病名の対応関係が複雑なため、レセプトの査定（減点）が起こりやすい診療科です。査定は返戻と異なり、原則として再請求ができず、実施した診療に対する報酬を取り戻せません。だからこそ、査定を「起きてから対応する」のではなく「起こさない」仕組みが重要です。本記事では、眼科レセプトの査定を減らすための病名の付け方と請求の注意点を、審査の考え方に沿って整理します。
査定と返戻はどう違うのか
まず前提として、審査支払機関による処理には「査定」と「返戻」があります。
- 査定（減点）：診療内容が保険診療のルールに照らして不適当と判断され、点数が減点されること。原則として再請求はできない
- 返戻：適否の判断が難しい、または記載に不備がある場合に、レセプトが医療機関に差し戻されること。修正して再請求が可能
審査委員会は、レセプトの内容が診療報酬点数表や療養担当規則などのルールに適合しているかを審査します。査定は再請求できない分、収益への影響が直接的です。眼科では特に、「検査は実施したが、それを裏づける病名がない」ケースが査定につながりやすいため、病名管理が査定対策の核心になります。
眼科の査定が起こりやすいパターン
眼科レセプトで査定・返戻が起こりやすい典型的なパターンを整理します。
1. 検査に対応する病名の漏れ
眼科では検査ごとに、その検査を行う根拠となる病名（適応病名）が必要です。実施した検査に対応する病名がレセプトに記載されていないと、査定の対象になります。特に、他科受診後に眼科を受診した患者では、眼科側の病名の付け忘れが起こりやすいと指摘されています。
2. 病名と検査・処置・投薬の日付の不整合
病名の開始日より前の日付で検査を算定していたり、すでに治癒したはずの古い病名（いわゆる「死に病名」）のまま投薬・検査を続けていたりすると、整合性を問われます。病名の開始・転帰（治癒・中止）の管理が甘いと、査定・返戻の原因になります。
3. 検査の頻度・回数に関する不整合
同一検査を短期間に繰り返す場合、その必要性が病名や経過から読み取れないと査定されることがあります。検査の実施間隔にも注意が必要です。
4. 病名の「とりあえず付け」による不適合
査定を恐れて病名を過剰に付ける（いわゆる「レセプト病名」の乱用）と、かえって診療実態との乖離を招き、審査上の不信を生みます。病名は診療実態に即して、必要なものを正確に付けることが原則です。
査定を減らす病名の付け方・請求の基本
- 検査・処置・投薬には対応する病名を必ず付ける：実施した診療行為に適応病名が紐づいているかを確認する
- 病名の開始日・転帰を正しく管理する：治癒した病名は転帰を入力し、古い病名を放置しない
- 診療実態に即した病名を付ける：不要な病名の乱用を避け、症状詳記が必要なケースは適切にコメントを添える
- 左右眼（R/L）の区別を明確にする：眼科では左右で病名・検査が異なることが多いため、部位の記載を徹底する
- 改定・ローカルルールを確認する：審査の取り扱いは改定や地域によって差があるため、最新情報を確認する
これらは「医師や医事スタッフが一件ずつ目で確認する」ことが基本ですが、件数が増えるほど人手のチェックには限界があります。
AIカルテによる査定対策
ポテックが開発する「AIカルテ」は、レセコン一体型（カルテと会計・請求が同一基盤)でAIレセチェックを備えており、眼科の査定対策を仕組みとして支援します。
- 病名と算定の突合：実施した検査・処置・投薬に対応する病名の有無をAIがチェックし、病名漏れを事前に検知
- カルテと算定の連動：診療記録がそのまま算定に反映されるため、記録と請求の不整合を減らす
- 算定漏れ・過誤の事前検知：AIレセチェックが提出前にリスクを洗い出し、返戻・査定の芽を摘む
- 検査データとの一体管理：検査値・画像がカルテに紐づくため、検査の根拠が追いやすい
カルテ・検査・算定が分断されないからこそ、AIが「診療内容」と「請求内容」の両方を理解した点検を行えます。これは、電子カルテとレセコンが別々の構成では実現が難しい、一体型ならではの強みです。
おわりに
眼科レセプトの査定を減らす鍵は、検査に対応する病名を正確に付け、病名の開始・転帰を適切に管理し、診療実態と請求内容を一致させることにあります。査定は再請求できないため、「提出前に防ぐ」仕組みが何より重要です。審査の取り扱いは改定や地域で変わるため、運用の際は必ず最新の公式情報を確認してください。
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参考・出典
※査定・返戻の取り扱いや審査基準は、診療報酬改定や審査支払機関・地域によって異なります。請求にあたっては、社会保険診療報酬支払基金・国民健康保険団体連合会および厚生労働省が公表する最新情報を必ずご確認ください。