眼科のカルテには、ほかの診療科にはない2つの特徴があります。ひとつは、前眼部や眼底の所見をシェーマ（眼の図）に描き込んで残すこと。もうひとつは、視力・屈折・眼圧・OCTなど多数の検査値を読み取り、所見としてまとめることです。どちらも診療の質に直結する一方で、1日に多くの患者を診る外来では記載の負担が積み重なります。本記事では、眼科のシェーマ入力を電子カルテでどう扱うか、そして検査結果からAIが所見を下書きする「AI所見ドラフト」によって記載をどう効率化できるかを解説します。
眼科のカルテでシェーマが欠かせない理由
眼科の所見は、「どこに」「どのような」変化があるかという位置情報が重要です。角膜の混濁の位置、水晶体混濁の程度、網膜出血や裂孔の場所——。これらは文章だけで正確に伝えるのが難しく、図に描いたほうが一目で共有できます。
- 位置の共有：病変の部位を、後から見返す医師やスタッフが直感的に把握できる
- 経過の比較：前回のシェーマと並べることで、病変の拡大・縮小がわかる
- 患者説明：図を見せながら説明すると、患者の理解が深まる
- 紹介時の情報伝達：紹介状や手術前の申し送りで、所見を正確に伝えられる
一方で、紙のシェーマをスキャンして取り込む運用や、汎用的な描画ツールで代用する運用では、描画に時間がかかったり、過去の図と並べて比較しにくかったりといった課題が残ります。眼科の電子カルテでは、眼科専用のシェーマやテンプレートが標準で使えるかが使い勝手を大きく左右します。
検査値を所見にまとめる作業の負担
眼科の外来では、医師の診察の前に視能訓練士（ORT）が複数の検査を行います。医師はその結果を読み取り、左右眼（R/L）それぞれについて所見を記載し、評価と方針を書き加えます。
たとえば定期受診の患者1人に対しても、次のような情報を統合して所見にする必要があります。
| 情報 | 記載で求められること |
|---|---|
| 視力（裸眼・矯正） | 左右別に数値を記載し、前回からの変化を確認 |
| 屈折・角膜曲率 | 左右別の値を記載 |
| 眼圧 | 左右別の値と、目標値に対する評価 |
| OCT・眼底 | 画像を確認し、所見として言語化 |
| 前回カルテ | 前回の所見・方針との比較 |
数値の転記そのものは機器連携で省けても、「数値を読み、変化を捉え、所見の文章にする」工程は残ります。これが1日数十人分積み重なると、診察後にカルテ記載が残る原因になります。
AI所見ドラフトとは：検査結果から所見を下書きする
AI所見ドラフトは、取り込まれた検査結果や前回カルテをもとに、AIが所見の下書きを作成する仕組みです。医師はゼロから書くのではなく、下書きを確認し、必要に応じて修正・追記して確定します。
AI所見ドラフトの流れは、おおむね次のとおりです。
- 検査データの取り込み：ORTが測定した検査値や画像がカルテに取り込まれる
- AIによる下書き作成：左右眼別の検査値、前回からの変化をもとに、所見の文案を作成
- 医師の確認・修正：医師が画像やシェーマと照らし合わせ、下書きを確認して修正
- 確定：医師が内容を確定し、カルテとして保存
ここで大切なのは、所見の判断と確定は常に医師が行うという前提です。AIは検査値の読み取りや文章化といった定型的な部分を担い、医師は臨床的な判断に集中する——この役割分担が、AIを安全に活用する基本になります。AIに任せる範囲の考え方は AIに任せてよい業務・任せてはいけない業務の線引き で詳しく解説しています。
音声SOAPと過去カルテ参照を組み合わせる
AI所見ドラフトは、ほかの入力手段と組み合わせることでさらに効果を発揮します。
- 音声からのSOAP構造化：診察中の会話から、主訴や患者の訴え（S）、評価・方針（A/P）をAIが構造化。検査値由来の所見ドラフト（O）と組み合わせれば、SOAP全体の下書きが揃う
- シェーマ入力：画像を見ながら病変の位置をシェーマに描き込み、文章の所見と図を対応させる
- 過去カルテ参照：前回の所見やシェーマを並べて参照し、変化の有無を確認する
音声入力そのものの活用法は AI音声入力で眼科のカルテ記載時間を削減する方法、精度の考え方は 音声入力からSOAPを自動生成する精度はどこまで来たか をご覧ください。
AIカルテ 眼科のシェーマ・所見ドラフト機能
ポテックが開発する「AIカルテ 眼科」は、眼科のカルテ記載を支える機能を一つの基盤で提供しています。
- 眼科カルテ・シェーマ：眼科テンプレート、シェーマ入力、AI所見ドラフト、過去カルテ参照
- 眼科検査入力：視力・屈折・眼圧・角膜曲率・OCTなど11種を左右別に入力・履歴化
- 検査機器連携：OCT・眼底カメラ・眼圧計・オートレフからDICOM経由で自動取込
- AIアシスタント：音声からのSOAP自動構造化、診断提案・鑑別診断、検査トレンド要約、患者向け説明文のパーソナライズ
- 文書作成：紹介状・診断書・手術説明書・同意書などの眼科文書をAIが自動ドラフト
検査データの取り込みから、AIによる所見の下書き、シェーマでの図示、医師の確定までが同じカルテ上で完結するため、画面や手作業の行き来を減らせます。さらにレセコン一体型のため、記載した診療内容はそのまま眼科特有コードに対応した算定へつながります。眼科でAIカルテが強みを持つ理由の全体像は 眼科でAIカルテが強い理由、機能の詳細は AIカルテ 眼科 のページをご覧ください。
おわりに
眼科のカルテ記載は、シェーマによる位置の記録と、多数の検査値の所見化という2つの負担を抱えています。眼科専用のシェーマ・テンプレートで図示の手間を減らし、AI所見ドラフトで検査結果からの文章化を下書きに任せれば、医師は画像の確認と臨床判断に時間を使えるようになります。AIはあくまで下書きの担い手であり、確定するのは医師——この前提を守ることで、効率と安全性を両立した記載の仕組みをつくれます。
ポテックはAIカルテの提供を通じて、クリニックの皆様の最適な事業パートナーとして、医師や看護師・医事スタッフの働きやすさの改善はもちろん、クリニックとして実現したいことを最大限に叶えられるようサポートいたします。
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