審査支払機関から届く「増減点連絡書」は、レセプトの査定(減点)や増点の内容を医療機関に伝える書類です。この書類を正しく読み解けないと、なぜ減点されたのかがわからず、取り戻せるはずの収入をあきらめてしまうことにもなりかねません。本記事では、増減点連絡書の見方を整理し、納得できない査定を再審査請求で取り戻す方法を解説します。
増減点連絡書とは
増減点連絡書は、審査の結果、請求した点数に増減があった場合に、その内容(増減点数や事由など)を医療機関へ知らせる書類です。減点(査定)だけでなく、増点となるケースの情報も含まれます。オンライン請求を行う医療機関には、オンライン請求システムを通じてPDF等で配信される運用が進んでいます(配信方法の詳細は支払基金の案内を参照)。
増減点連絡書の見方のポイント
増減点連絡書を確認する際は、次の項目に注目します。具体的な様式や記号の意味は、支払基金が公開する「見方」資料を必ず参照してください。
- 対象レセプトの特定：診療年月、患者、レセプト番号などから、どの請求が対象かを確認する
- 増減点の内容：どの診療行為・投薬・項目が、何点減点(または増点)されたか
- 事由(理由)：減点の理由。適応・過剰・算定要件など、事由を示す記号や区分を確認する
- 金額への影響：減点分がどの支払に反映されているか
まずは「どのレセプトの、どの項目が、なぜ、どれだけ」減点されたのかを正確に把握することが出発点です。ここが曖昧なままだと、再審査請求をしても説得力のある主張ができません。
再審査請求で査定を取り戻す
増減点連絡書の内容に納得できない場合、再審査請求によって審査のやり直しを求めることができます。適切な診療の根拠を示せれば、減点分が復活する(取り戻せる)可能性があります。
再審査請求の一般的な流れ
- 査定内容の分析：増減点連絡書で減点理由を特定し、カルテ・検査結果など根拠資料を確認する
- 請求書の作成：再審査請求書に、対象レセプトと不服の理由・医学的根拠を具体的に記載する
- 提出：審査支払機関へ提出する。オンラインまたは所定の様式・方法による(自院の請求方法により異なる)
- 結果の確認：再審査の結果、認められれば減点分が調整される。再審査等支払調整額通知票などで確認する
注意したいポイント
- 申出には期間の定めがある：再審査の申出には期限が設けられています。具体的な期間は審査支払機関の規定・案内で必ず確認してください
- 単なる不服では通りにくい：「減点はおかしい」だけでなく、医学的必要性や算定要件を満たしていることを、資料に基づいて具体的に示すことが重要です
- 「取下げ」との違い：審査結果に関わる誤り(病名漏れなど)は再審査、審査結果に関わらない請求内容の誤りは取下げ、と区別されます(詳細は各審査支払機関の案内を参照)
減点を「取り戻す」より「減らす」
再審査請求は有効な手段ですが、資料の準備や提出には手間がかかり、必ず認められるわけでもありません。より根本的な対策は、減点されるレセプトを減らすことです。
ポテックが開発するレセコン一体型の「AIカルテ」は、AIレセチェックにより、病名と診療内容の不整合や算定要件の未充足といった減点につながりやすいポイントを、診療入力の段階から検知します。診療記録と算定データが同一基盤にあるため、根拠となる記載の抜けにも気づきやすく、再審査請求が必要な場面そのものを減らせます。加えて、算定漏れの検知・算定レコメンドにより、増減点連絡書で見落としがちな「取りこぼし」の抑制にもつながります。
おわりに
増減点連絡書は、査定の内容と理由を知るための起点であり、正しく読み解くことが再審査請求の第一歩です。納得できない減点は、医学的根拠を示して再審査請求で取り戻すことができます。一方で、そもそも減点されにくいレセプトを作る仕組みを持つことが、医事スタッフの負担を減らし、安定した収益を守る最も確実な方法です。
ポテックはAIカルテの提供を通じて、クリニックの皆様の最適な事業パートナーとして、医師や看護師・医事スタッフの働きやすさの改善はもちろん、クリニックとして実現したいことを最大限に叶えられるようサポートいたします。
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参考・出典
- 社会保険診療報酬支払基金「増減点連絡書・各種通知書の見方」 https://www.ssk.or.jp/seikyushiharai/mikata/seikyushiharai_04.html
- 社会保険診療報酬支払基金「再審査等の請求」 https://www.ssk.or.jp/seikyushiharai/seikyushiharai_07.html
- 社会保険診療報酬支払基金「再審査請求（取下げ）の方法」 https://www.ssk.or.jp/seikyushiharai/iryoukikan_saisinsa/index.html
- 社会保険診療報酬支払基金「審査に関するQ&A」 https://www.ssk.or.jp/goshitsumon/goshitsumon_02.html