査定と返戻はどう違う？減点を防ぐための対策まとめ

「査定」と「返戻」——どちらもレセプト請求で起こりうる出来事ですが、意味も対応方法もまったく異なります。この2つを正しく区別できていないと、対応を誤り、本来取り戻せた収入を取りこぼしてしまうこともあります。本記事では、査定と返戻の違いを整理したうえで、減点(査定)を防ぐための実務的な対策をまとめます。

査定と返戻の違い

まず、両者の基本的な違いを押さえましょう。

返戻は、記載不備や疑義があるレセプトを審査支払機関が医療機関へ差し戻すもので、修正して再請求すれば改めて審査されます。一方、**査定(減点)**は、審査の結果、請求内容が算定ルールに合致しない等と判断され、点数が減額されることを指します。査定に納得できない場合は、再審査請求という手続きで異議を申し立てることができます(定義や手続きの詳細は支払基金の公式資料を参照)。

なぜ査定(減点)が起きるのか

査定の主な背景には、次のようなものがあります。

• 適応・病名との不整合：投薬や検査に対して、適応となる病名がない
• 過剰と判断される診療：回数・頻度・量が医学的に過剰とみなされる
• 算定要件の未充足：加算・管理料などの要件を満たしていない
• 記載・根拠の不足：必要な症状詳記や理由の記載が足りない

いずれも「診療そのもの」というより、「レセプト上でどう説明されているか」に起因するケースが多いのが特徴です。適切な診療をしていても、レセプト上で根拠が示されていなければ減点されうる、という点が重要です。

減点を防ぐための対策

査定を防ぐ鍵は、審査で疑義を持たれないレセプトを作ることです。以下のポイントを日常的に押さえましょう。

1. 病名と診療内容の整合を取る

投薬・検査・処置には、それぞれに対応する適応病名を漏れなく付けます。「とりあえずの病名」や、逆に不要な病名の付けっぱなしも査定・返戻の要因になります。

2. 症状詳記で根拠を示す

高額な検査や、通常より多い回数・量の診療には、なぜ必要だったのかを症状詳記で説明します。医学的な必要性が伝われば、査定リスクは下がります。

3. 算定要件を確認する

加算や管理料は、施設基準・記載事項・実施内容などの要件を満たして初めて算定できます。要件と必要な記載をセットで確認する習慣をつけましょう。

4. 提出前の点検を仕組み化する

個人の記憶や経験だけに頼らず、チェックの仕組みを持つことが安定した対策になります。診療報酬改定のたびにルールは変わるため、最新の算定ルールを反映できる体制が望まれます。

AIレセチェックで「減点されにくいレセプト」に

減点対策で難しいのは、膨大な算定ルールを人手で毎回もれなくチェックすることです。ポテックが開発するレセコン一体型の「AIカルテ」は、AIレセチェックにより、病名と診療内容の不整合、算定要件の未充足、算定漏れといったポイントを診療入力の段階から検知します。さらに、算定できる項目のレコメンドも行うため、「減点を防ぐ」だけでなく「取りこぼしを防ぐ」ことにもつながります。査定に対して再審査請求で争う前に、そもそも減点されにくいレセプトを作ることが、最も効率的な対策です。

おわりに

査定と返戻は、意味も対応も異なる別物です。返戻は修正・再請求で対応し、査定は必要に応じて再審査請求で争うことになりますが、いずれも「起きてから対応する」よりも「起こさない」ことが本質的な負担軽減につながります。病名・症状詳記・算定要件の3点を押さえ、提出前の点検を仕組みとして持つことで、減点されにくいレセプト運用を実現できます。

ポテックはAIカルテの提供を通じて、クリニックの皆様の最適な事業パートナーとして、医師や看護師・医事スタッフの働きやすさの改善はもちろん、クリニックとして実現したいことを最大限に叶えられるようサポートいたします。

詳細については、ぜひお問い合わせください。

参考・出典

• 社会保険診療報酬支払基金「診療報酬の審査・支払業務の流れ」 https://www.ssk.or.jp/shinryohoshu/gyomuflow/index.html
• 社会保険診療報酬支払基金「増減点連絡書・各種通知書の見方」 https://www.ssk.or.jp/seikyushiharai/mikata/seikyushiharai_04.html
• 社会保険診療報酬支払基金「再審査等の請求」 https://www.ssk.or.jp/seikyushiharai/seikyushiharai_07.html
• 社会保険診療報酬支払基金「審査に関するQ&A」 https://www.ssk.or.jp/goshitsumon/goshitsumon_02.html