形成外科クリニックの電子カルテ｜日帰り手術と写真記録を軸に選ぶ

形成外科クリニックの電子カルテ選びが難しいのは、外来診療と手術が同じ日の中で混在するからです。

一般的な電子カルテは「診察→処方→会計」という流れを前提に作られています。しかし形成外科では、診察の合間に日帰り手術が入り、手術のたびに写真を撮り、病理を出し、結果が返ってきたら患者を呼び戻す——という別の流れが並走します。

なお本記事は保険診療を主とする形成外科を対象としています。自由診療中心の美容医療については 美容皮膚科・自由診療クリニックのシステム構成 をご覧ください。

免責：本記事は一般的な情報提供です。算定要件は改定され得ます。個別の判断にあたっては最新の一次情報をご確認ください。

確認すべき6つのポイント

① 写真の経時管理

形成外科において、写真は所見の記録そのものです。文章では表現しきれない情報を持ちます。

確認すべきは次の点です。

• 写真が患者・部位・撮影日に紐づいて保管されるか
• 同一部位の過去の写真と並べて比較できるか
• 術前・術中・術後という区分を持てるか
• 診察室のカメラやタブレットから直接取り込めるか
• 撮影枚数が増えても目的の1枚に辿り着けるか

創傷の治癒過程、瘢痕の経過、腫瘍の増大——いずれも並べて初めて判断できる種類の情報です。ファイルサーバーに日付フォルダで置く運用では、比較のたびに探す手間が発生します。

写真管理の考え方は皮膚科と共通する部分があり、皮膚科クリニックの電子カルテ でも扱っています。

② 日帰り手術の枠管理

形成外科の外来では、手術枠と診察枠を同時に管理する必要があります。

• 手術室（処置室）の空き枠
• 術者の割り当て
• 術式ごとの所要時間の違い（陥入爪と皮膚腫瘍摘出では大きく異なる）
• 前後の準備・片付けの時間
• 介助スタッフの配置

一般的な予約システムは「医師の時間」を単位にしていますが、形成外科では部屋・術者・スタッフ・時間の4つが同時に埋まって初めて手術枠が成立します。

さらに、手術の予約は診察から日を空けて入るのが通常です。「今日診察して、来週手術」という流れを、同じ患者の中で管理できるかを確認しておくとよいでしょう。

③ 手術記録のテンプレート

日帰り手術では、同じ術式を繰り返し行います。陥入爪の手術、粉瘤の摘出、皮膚腫瘍の切除——術式ごとに記録すべき項目はほぼ決まっています。

• 術式ごとの記録テンプレートを持てるか
• 部位・大きさ・深さなど算定に関わる項目が漏れなく記録されるか
• 使用した材料・縫合糸を記録できるか
• テンプレートを自院で編集できるか

とくに算定に関わる項目の記録漏れは、そのまま収益に影響します。皮膚・皮下腫瘍の摘出術などは部位と大きさで点数が変わるため、記録の段階でそれらが確実に残る設計かどうかが効いてきます。

④ 病理検査のフォロー

皮膚腫瘍を扱う以上、病理検査とその結果管理は避けて通れません。

• 検体を提出した患者が一覧で把握できるか
• 結果が返ってきていない検体を抽出できるか
• 結果がカルテに紐づいて保管されるか
• 結果説明のための再診予約と連動するか

「出したまま結果を確認していない」を構造的に防げるかが、この項目の本質です。悪性の結果が返ってきたときに患者へ確実に連絡が届く仕組みは、リスク管理そのものです。

⑤ 同意書と説明の記録

手術を行う以上、説明と同意の記録が必要になります。

• 術式ごとの同意書のひな形を持てるか
• 署名済みの同意書が患者・手術に紐づいて保管されるか
• タブレットでの電子的な取得に対応するか
• 説明した内容が診療記録に残るか

紙で取得してスキャンする運用でも成立しますが、手術のたびに発生する作業なので、件数が増えるほど差が出ます。

⑥ 保険と自費の併存

形成外科では、保険診療と自費診療が同じ患者に発生することがあります。瘢痕の治療は保険でも、追加の処置は自費、といった形です。

• 同じ日の会計を保険分と自費分に分けて処理できるか
• 領収書・明細書がそれぞれ適切に発行できるか
• 自費のメニューと価格をマスタで管理できるか

レセコンは保険診療を前提に作られているため、自費が絡むと別の仕組みが必要になりがちです。この構造的な問題は クリニックの会計機能にイノベーションが必要な理由 で扱っています。

選定チェックリスト

「診察中心」の電子カルテとのズレ

形成外科で電子カルテが合わないと感じられる場面の多くは、製品が診察を中心に設計されていることに起因します。

診察中心の設計では、1回の受診が1つの記録単位になります。しかし形成外科では、手術という単位が別に存在し、そこに写真・記録・同意書・病理・会計がぶら下がります。

選定時には、「手術を1つの単位として扱えるか」という視点で確認すると、製品ごとの差が見えやすくなります。

AIネイティブという選択肢

形成外科でAIが効くのは、次の点です。

• 手術記録の音声入力：術後すぐに口述し、構造化された記録にする
• 書類の下書き生成：紹介状、診断書、手術報告
• 対象患者の抽出：病理結果が未確認の患者、術後フォローが途切れている患者
• 算定チェック：手術記録と算定内容の対応を確認する
• 検索：「この術式を過去にどれだけ行ったか」に答える

とくに手術記録の作成は、術後に手が空いたタイミングでまとめて行われがちです。口述から構造化できると、その場で完結させられます。音声入力の仕組みは 音声書き起こし（音声認識）とは何か で解説しています。

まとめ

• 形成外科は外来と手術が同じ日に混在する科で、診察中心の設計とズレが生じやすい
• 写真は所見そのものであり、患者・部位・日付に紐づいて並列比較できることが要件になる
• 手術枠は部屋・術者・スタッフ・時間の4つが同時に埋まって成立する
• 術式別の記録テンプレートがあると、算定に関わる項目の記録漏れを防げる
• 病理は**「出したまま確認していない」を構造的に防げるか**が本質
• 保険と自費が同じ患者に併存するため、会計の分離が必要になる
• 製品を見るときは「手術を1つの単位として扱えるか」を軸にすると差が見えやすい

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