レセプト点検とは？レセチェックの基礎・やり方・流れをわかりやすく解説

レセプト点検（レセチェック）とは、審査支払機関へ提出する前のレセプト（診療報酬明細書）を見直し、記載漏れ・算定誤り・傷病名との不整合を見つけて修正する業務です。返戻（差し戻し）や査定（減点）を未然に防ぎ、クリニックの収入を守るうえで欠かせません。

「レセチェック」という言葉は、医療事務を始めたばかりの方や開業準備中の医師なら一度は耳にするはずです。本記事では、レセチェックとは何か、レセプト点検のやり方と流れを、初めての方にもわかるようにやさしく解説します。

レセチェックとは？なぜ必要なのか

レセチェック（レセプト点検）とは、審査支払機関へ提出する前のレセプトを点検し、記載の誤りや算定のミスがないかを確認する業務です。

医療機関は、診療した内容をレセプトにまとめ、毎月「社会保険診療報酬支払基金」や「国民健康保険団体連合会」といった審査支払機関へ請求します。ここで記載や算定に不備があると、レセプトが差し戻される「返戻」や、点数が減額される「査定」が発生し、本来受け取れるはずの収入を取りこぼしてしまいます。レセチェックは、この返戻・査定を未然に防ぎ、クリニックの収益を守るための最後の砦なのです。

返戻と査定の違いを理解する

レセチェックを理解するうえで、「返戻」と「査定」の違いは押さえておきたい基本知識です。

• 返戻（へんれい）：記載事項の不備や不明点があり、診療の適否を判定できない場合に、レセプトが医療機関へ差し戻されること。修正して再請求できます。
• 査定：審査の結果、保険診療のルールにそぐわない、医学的に過剰・不適切と判断された場合などに、点数が減額されること。

いずれも、正しいレセチェックによって発生を減らせます。返戻・査定の判断基準は診療報酬点数表などの公的ルールに基づいており、審査の考え方は審査支払機関のサイトでも公開されています（社会保険診療報酬支払基金：審査・支払業務の流れ）。

レセプト点検のやり方（チェックの観点）

レセプト点検は、大きく「形式的なチェック」と「医学的なチェック」の2つの観点で行います。

とくに多いのが、事務的な記載誤りと「病名漏れ（診療内容に対応する病名がない）」です。これらは丁寧な点検で十分に防げるものが多く、日々の積み重ねが返戻・査定率の差につながります。

レセチェックの一般的な流れ

月次のレセプト業務は、おおむね次の流れで進みます。

1. 日々の入力：診療のたびに、カルテとレセコンに正確に記録する
2. 月初のレセプト作成：前月分の診療をレセプトにまとめる
3. レセチェック（点検）：形式・算定・病名・整合性を点検し、誤りを修正
4. 請求（提出）：審査支払機関へレセプトを提出する
5. 返戻・査定への対応：差し戻しがあれば修正して再請求、査定は必要に応じ再審査請求

このうち、月初の限られた期間に大量のレセプトを点検する「3」の負担は非常に大きく、多くのクリニックで医療事務の残業要因となっています。近年は、審査支払機関側でもコンピュータチェックやAIによるレセプトの振分けが導入されており、医療機関側の点検も効率化が求められています（社会保険診療報酬支払基金：コンピュータチェックに関する公開）。

AIレセチェックで点検業務はどう変わるか

手作業のレセチェックは、知識と経験を要するうえに時間もかかります。ここで力を発揮するのが、AIによるレセチェックです。ポテックの「AIカルテ」は、電子カルテとレセコンを一体化したAIネイティブ設計で、診療を記録したその場でAIが算定内容を点検し、算定漏れや返戻・査定につながりやすいリスクを事前に洗い出します。カルテと算定のデータが同一基盤にあるため、診療内容と算定ルールの両方を踏まえた点検が可能です。月初に集中していた点検作業を日々の診療のなかに分散でき、医療事務の負担を大きく減らせます。

おわりに

レセチェック（レセプト点検）は、返戻・査定を防ぎ、クリニックが本来受け取るべき収入を守る重要な業務です。形式・算定・病名・整合性という観点で丁寧に点検することが基本ですが、その負担は決して小さくありません。AIによるレセチェックを活用すれば、点検の質を保ちながら、医療事務の負担を大きく軽減できます。

ポテックはAIカルテの提供を通じて、クリニックの皆様の最適な事業パートナーとして、医師や看護師・医事スタッフの働きやすさの改善はもちろん、クリニックとして実現したいことを最大限に叶えられるようサポートいたします。

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参考・出典

• 社会保険診療報酬支払基金：審査・支払業務の流れ
• 社会保険診療報酬支払基金：コンピュータチェックに関する公開