「レセチェック」という言葉を、医療事務を始めたばかりの方や開業準備中の医師は、一度は耳にするはずです。レセチェックとはレセプト（診療報酬明細書）を点検する業務のことで、クリニックの収入を守るうえで欠かせません。本記事では、レセチェックとは何か、レセプト点検のやり方と流れを、初めての方にもわかるようにやさしく解説します。
レセチェックとは？なぜ必要なのか
レセチェック（レセプト点検）とは、審査支払機関へ提出する前のレセプトを点検し、記載の誤りや算定のミスがないかを確認する業務です。
医療機関は、診療した内容をレセプトにまとめ、毎月「社会保険診療報酬支払基金」や「国民健康保険団体連合会」といった審査支払機関へ請求します。ここで記載や算定に不備があると、レセプトが差し戻される「返戻」や、点数が減額される「査定」が発生し、本来受け取れるはずの収入を取りこぼしてしまいます。レセチェックは、この返戻・査定を未然に防ぎ、クリニックの収益を守るための最後の砦なのです。
返戻と査定の違いを理解する
レセチェックを理解するうえで、「返戻」と「査定」の違いは押さえておきたい基本知識です。
- 返戻（へんれい）：記載事項の不備や不明点があり、診療の適否を判定できない場合に、レセプトが医療機関へ差し戻されること。修正して再請求できます。
- 査定：審査の結果、保険診療のルールにそぐわない、医学的に過剰・不適切と判断された場合などに、点数が減額されること。
いずれも、正しいレセチェックによって発生を減らせます。返戻・査定の判断基準は診療報酬点数表などの公的ルールに基づいており、審査の考え方は審査支払機関のサイトでも公開されています（社会保険診療報酬支払基金：審査・支払業務の流れ）。
レセプト点検のやり方（チェックの観点）
レセプト点検は、大きく「形式的なチェック」と「医学的なチェック」の2つの観点で行います。
| 観点 | 主なチェック内容 |
|---|---|
| 形式点検 | 患者情報・保険者番号・記号番号の誤記、記載漏れ |
| 算定点検 | 算定ルールに沿っているか、算定漏れ・過剰算定がないか |
| 病名点検 | 実施した診療・投薬・検査に対応する病名があるか |
| 整合性点検 | 診療内容と回数・日数・用量の整合が取れているか |
とくに多いのが、事務的な記載誤りと「病名漏れ（診療内容に対応する病名がない）」です。これらは丁寧な点検で十分に防げるものが多く、日々の積み重ねが返戻・査定率の差につながります。
レセチェックの一般的な流れ
月次のレセプト業務は、おおむね次の流れで進みます。
- 日々の入力：診療のたびに、カルテとレセコンに正確に記録する
- 月初のレセプト作成：前月分の診療をレセプトにまとめる
- レセチェック（点検）：形式・算定・病名・整合性を点検し、誤りを修正
- 請求（提出）：審査支払機関へレセプトを提出する
- 返戻・査定への対応：差し戻しがあれば修正して再請求、査定は必要に応じ再審査請求
このうち、月初の限られた期間に大量のレセプトを点検する「3」の負担は非常に大きく、多くのクリニックで医療事務の残業要因となっています。近年は、審査支払機関側でもコンピュータチェックやAIによるレセプトの振分けが導入されており、医療機関側の点検も効率化が求められています（社会保険診療報酬支払基金：コンピュータチェックに関する公開）。
AIレセチェックで点検業務はどう変わるか
手作業のレセチェックは、知識と経験を要するうえに時間もかかります。ここで力を発揮するのが、AIによるレセチェックです。ポテックの「AIカルテ」は、電子カルテとレセコンを一体化したAIネイティブ設計で、診療を記録したその場でAIが算定内容を点検し、算定漏れや返戻・査定につながりやすいリスクを事前に洗い出します。カルテと算定のデータが同一基盤にあるため、診療内容と算定ルールの両方を踏まえた点検が可能です。月初に集中していた点検作業を日々の診療のなかに分散でき、医療事務の負担を大きく減らせます。
おわりに
レセチェック（レセプト点検）は、返戻・査定を防ぎ、クリニックが本来受け取るべき収入を守る重要な業務です。形式・算定・病名・整合性という観点で丁寧に点検することが基本ですが、その負担は決して小さくありません。AIによるレセチェックを活用すれば、点検の質を保ちながら、医療事務の負担を大きく軽減できます。
ポテックはAIカルテの提供を通じて、クリニックの皆様の最適な事業パートナーとして、医師や看護師・医事スタッフの働きやすさの改善はもちろん、クリニックとして実現したいことを最大限に叶えられるようサポートいたします。
詳細については、ぜひお問い合わせください。