「レセプトが返戻されてしまった」——医療事務の現場では避けて通れない出来事です。返戻は再請求すれば収入を取り戻せますが、対応には手間がかかり、入金も遅れます。本記事では、レセプト返戻の原因として代表的なものをトップ10形式で整理し、返戻レセプトを再請求する手順を実務目線で解説します。
返戻とは何か
返戻とは、審査支払機関(社会保険診療報酬支払基金・国民健康保険団体連合会)が、提出されたレセプトの記載内容に疑義や不備があると判断した場合に、そのレセプトを医療機関へ差し戻すことを指します。減点(査定)とは異なり、返戻は「いったん請求が保留され、修正・確認のうえで再度請求する」性質のものです。返戻の具体的な定義や業務の流れは、支払基金・厚生労働省の公式資料を参照してください。
レセプト返戻の原因トップ10
現場でよく見られる返戻理由を、代表的なものから整理します。個別のケースで理由コードや扱いは異なるため、実際の対応時は増減点連絡書・返戻内訳書の記載を必ず確認してください。
- 保険資格の誤り：記号・番号・保険者番号の相違、資格喪失後の受診
- 記号番号・氏名等の記載不備：被保険者情報の入力ミス
- 病名の不足・不整合：診療行為や投薬に対応する病名がない、または矛盾する
- 症状詳記の不足：高額・特定の診療に必要な理由記載が足りない
- 算定要件の未充足：加算・管理料などの要件を満たしていない、根拠記載がない
- 投薬の適応外・用量の疑義：適応病名がない、または用量が過大と判断される
- 重複請求：同一診療の二重請求、他院との重複
- 公費・保険併用の記載誤り：公費負担者番号や併用の区分の誤り
- 月をまたぐ請求・返戻分の扱い誤り：継続診療の記載や返戻再請求の処理ミス
- 記載事項の不整合：日数・回数・点数の計算やコードの不一致
返戻レセプトの再請求手順
返戻されたレセプトは、修正のうえ再請求することで改めて審査を受けられます。オンライン請求を実施している医療機関では、原則としてオンラインによる返戻再請求を行う運用になっています(具体的な運用・時期は支払基金/国保連の案内を参照)。一般的な流れは次のとおりです。
- 返戻ファイル(返戻内訳)のダウンロード：オンライン請求システムから返戻データを取得する。ダウンロード可能な期間には期限があるため注意する
- 返戻理由の確認：なぜ返戻されたのか、内訳書・連絡書で理由を特定する
- レセコンへの取り込みと修正：返戻ファイルをレセコン(電子カルテ)へ取り込み、病名追加・症状詳記・記載訂正などを行う
- 再請求ファイルの作成・送信：修正したレセプトを再請求分として、当月の請求とあわせてオンラインで送信する
- 結果の確認：翌月以降の通知で、再請求分が正しく処理されたかを確認する
紙で返戻されるレセプトなど、オンライン化の対象外となるケースもあります。自院の請求方法に応じた正確な手順は、審査支払機関の最新の案内で確認してください。
返戻を「起きてから直す」から「起こさない」へ
返戻対応は再請求で収入を取り戻せるとはいえ、確認・修正・再送信という追加作業が発生し、入金サイクルも遅れます。返戻を根本的に減らすには、提出前の段階で不備を潰しておくことが最も効果的です。
- 病名と診療行為・投薬の対応関係を提出前に点検する
- 加算・管理料の算定要件と必要な記載の有無を確認する
- 保険資格・公費併用の記載を機械的にチェックする
ポテックが開発するレセコン一体型の「AIカルテ」は、AIレセチェックにより、こうした返戻・算定漏れにつながりやすいポイントを診療入力の段階から検知します。病名の付け漏れや算定要件の未充足をその場で気づけるため、「返戻が起きてから直す」運用から、「そもそも返戻を起こさない」運用へと近づけられます。
おわりに
レセプト返戻の多くは、保険資格・病名・算定要件・記載不備といった、事前チェックで防げる原因に集約されます。返戻が起きた際は、返戻ファイルを使って理由を確認し、正しい手順で再請求することが大切です。そのうえで、提出前の点検を仕組みとして組み込み、返戻そのものを減らしていく取り組みが、医事スタッフの負担軽減と安定した収益につながります。
ポテックはAIカルテの提供を通じて、クリニックの皆様の最適な事業パートナーとして、医師や看護師・医事スタッフの働きやすさの改善はもちろん、クリニックとして実現したいことを最大限に叶えられるようサポートいたします。
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参考・出典
- 厚生労働省「レセプト返戻業務の流れ」 https://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/pdf/recept04b.pdf
- 社会保険診療報酬支払基金「オンラインによる返戻再請求のご案内」 https://www.ssk.or.jp/seikyushiharai/iryokikan/iryokikan_h281214/index.html
- 社会保険診療報酬支払基金「診療報酬の審査・支払業務の流れ」 https://www.ssk.or.jp/shinryohoshu/gyomuflow/index.html
- 厚生労働省「返戻再請求のオンライン化についてのご案内」 https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001281172.pdf