ペインクリニックの電子カルテ｜神経ブロックと慢性疼痛の記録で選ぶ

ペインクリニックの電子カルテ選びには、他科にない緊張関係があります。

同じ患者に、同じ処置を、何度も繰り返す——だから入力は速いほうがいい。しかし同時に、痛みが本当に軽くなっているのかを判断する必要がある——だから記録は精密であるほうがいい。

この2つは放っておくと衝突します。速さを優先してテンプレートで済ませると経過が追えなくなり、精密さを優先すると1件あたりの入力が重くなる。両立できる設計かどうかが、この科の判断軸です。

免責：本記事は一般的な情報提供です。算定要件は改定され得ます。個別の判断にあたっては最新の一次情報をご確認ください。

確認すべき6つのポイント

① 疼痛スコアの経時管理

NRS（Numerical Rating Scale）やVAS（Visual Analogue Scale）は、痛みという主観を数値として扱うための道具です。

• スコアが構造化データとして保持されるか
• 経時的にグラフで見られるか
• 処置の実施日と重ねて表示できるか
• 部位が複数ある場合、部位ごとに追えるか

ここが自由記載だと、「ブロックを打った翌週にNRSがどう動いたか」を確認するのに、毎回カルテを遡ることになります。効果判定の材料が取り出せない状態です。

痛みは日内変動も大きく、患者の表現も揺れます。だからこそ同じ尺度で継続的に取ることに意味があります。

② ブロック注射の部位・種類の記録

ペインクリニックの中核です。神経ブロックは部位と種類の組み合わせで成り立ちます。

• 硬膜外ブロック、神経根ブロック、星状神経節ブロック、トリガーポイント注射
• 左右、高位（頸部・胸部・腰部）、椎間レベル
• 使用薬剤と量
• 透視・エコーの使用有無

確認すべきは、これらが選択式で記録され、後から集計・抽出できるかです。

「この患者に左L4神経根ブロックを何回打ったか」——この問いに答えられるかどうかが、次の治療方針を決める材料になります。自由記載の中に書かれていると、数えることすらできません。

③ 反復入力の効率

ペインクリニックでは、前回と同じ処置を繰り返すことが日常です。

• 前回の処置内容をそのまま呼び出せるか
• 患者ごとの定型セットを登録できるか
• 変更点だけを修正して確定できるか
• 処置と算定が同時に確定するか

ここが重いと、1日に何十件も処置がある日には確実に律速になります。前回複写が使えるかは、実務上きわめて大きい違いです。

ただし前回複写には副作用があります。何も考えずに複写すると、変化が記録されなくなるからです。効果判定の材料を残しつつ複写できる設計になっているかを、実際の画面で確認する価値があります。

④ 処置室の枠管理

ブロック注射は処置室で行われ、体位を取り、消毒し、施行し、施行後の安静を取ります。診察の枠とは所要時間が異なります。

• 処置室の空き枠が診察枠と別に管理できるか
• 処置の種類ごとに所要時間を設定できるか
• 施行後の安静時間まで枠に含められるか
• 透視室を使う処置がある場合、その枠も管理できるか

部屋を単位とした枠管理の考え方は、リハビリテーション科クリニックのシステム構成 や 形成外科クリニックの電子カルテ とも共通します。

⑤ 投薬管理

慢性疼痛の治療では、内服薬の調整が処置と並行して続きます。神経障害性疼痛の薬剤、鎮痛補助薬、そして症例によっては医療用麻薬。

• 処方の変更履歴が疼痛スコアと重ねて見られるか
• 麻薬を扱う場合、帳簿管理に対応するか
• 処方期間の管理ができるか
• 併用禁忌のチェックが働くか

とくに医療用麻薬を扱う場合の記録要件は、通常の処方より厳格です。システムが対応していないと、別途手作業の帳簿が発生します。

⑥ 算定の正確性

神経ブロックの点数は、種類と部位によって細かく分かれています。透視やエコーの使用、使用薬剤によっても変わります。

• 記録した処置内容から算定が自動で立つか
• 同日に複数の処置を行った場合の併算定のルールに対応するか
• 算定漏れ・過剰算定をチェックできるか

反復して行う処置だからこそ、単価の誤りが積み上がる構造があります。1件あたりの差は小さくても、月間の件数を掛けると無視できません。算定漏れの構造的な原因は 算定漏れはなぜ起こる？ で扱っています。

選定チェックリスト

「速さ」と「精密さ」をどう両立させるか

冒頭に挙げた緊張関係に戻ります。

現実的な解は、記録の項目を層に分けることです。

• 毎回必ず取る層：疼痛スコア、実施した処置の部位・種類 → 選択式で数秒
• 変化があったときだけ書く層：症状の変化、日常生活への影響 → 自由記載
• 定期的に評価する層：治療方針の見直し、他科への紹介の検討 → 一定間隔

すべてを毎回精密に書こうとすると続きません。逆にすべてをテンプレート化すると、経過が読めない記録が積み上がります。製品がこの層構造を表現できるかを、選定時の視点に加えるとよいでしょう。

AIネイティブという選択肢

ペインクリニックでAIが効くのは、まさにこの両立の部分です。

• 音声入力：処置中・処置後の口述を構造化された記録にする
• 経過の要約：数か月分の処置歴とスコアの推移を短くまとめる
• 対象患者の抽出：処置を繰り返しているがスコアが改善していない患者
• 算定チェック：記録と算定の対応を確認する
• 検索：「この処置で効果が出た患者の共通点」を探す

とくに3つ目——繰り返し通院しているがスコアが改善していない患者を抽出する——は、人が気づきにくい領域です。毎週来ている患者ほど「いつも通り」になりやすく、方針の見直しが遅れます。

なお、AIが提示した内容をそのまま診療判断に使わないという前提は変わりません。考え方は AIに任せられる仕事の境界線 で整理しています。

まとめ

• ペインクリニックには入力の速さと記録の精密さという緊張関係がある
• 疼痛スコアは構造化して処置日と重ねられることが効果判定の前提になる
• ブロック注射は部位・種類が選択式で記録され、集計できることに意味がある
• 前回複写は必須だが、無自覚な複写は変化を記録から消すという副作用がある
• 処置室の枠は診察枠とは別に、処置ごとの所要時間で管理する必要がある
• 医療用麻薬を扱う場合、システムが帳簿管理に対応していないと手作業が発生する
• 反復処置ゆえに単価の誤りが積み上がる構造がある
• 記録は層に分ける——毎回取る層、変化時に書く層、定期評価の層

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